Es ist wohl kein Zufall, dass gerade jetzt die Diskussion zu Value-based healthcare (VBHC) wieder verstärkt aufflammt. Verspricht VBHC doch bessere Qualität bei gleichen oder niedrigeren Kosten und macht dies auf Basis von umfassender Outcome- und Kostenmessung transparent.
Autoren: Elvira Häusler
Ein Blick ins Ausland zeigt das Potenzial von VBHC auf. So hat beispielweise die niederländische Klinikkette Santeon die Zahl der vermeidbaren stationären Aufenthalte um fast 30 % und die Rate der Reoperationen aufgrund von Komplikationen bei Brustkrebspatientinnen um bis zu 74 % senken können. Welche Rolle kann VBHC in der Weiterentwicklung des Schweizer Gesundheitssystems innerhalb der aktuellen regulatorischen Entwicklungen spielen? Gibt es genügend empirische Grundlagen zum effektiven Nutzen? Welchen Nutzen haben Patient Reported Outcome Measures (PROMs) überhaupt? Und wie können Spitäler mit den Ansätzen aus VBHC kurz- und langfristig erfolgreich sein?
Wir haben nachgeforscht und Interviews mit führenden nationalen und internationalen Experten geführt sowie eine Befragung zu PROMs in der Deutschschweiz umgesetzt. Die Ergebnisse werden in einem ausführlichen Bericht erläutert.
Nachfolgend sind einige Auszüge und Kernaussagen zusammengefasst.
Abb.1: Symbolische Darstellung erfolgreicher VBHC Implementierung
VBHC in der Schweiz
In den Interviews wurde deutlich, dass wir aus heutiger Sicht in der Schweiz kein einheitliches Verständnis von VBHC haben. Es reicht von der klassischen Definition von Porter (Harvard 2006) inklusive ergebnisorientierter Vergütungsmodelle bis hin zur losen Interpretation, dass alles was dem Patienten in irgendeiner Form zugute kommt, VBHC ist. Zudem fehlt der Austausch unter den Leistungserbringern. Diese Tatsache gestaltet die Entwicklung von VBHC in der Schweiz schwierig und führt dazu, dass verschiedenste Ansätze verfolgt werden. Hier geht Potenzial verloren. Ein gemeinsames Verständis würde helfen, Synergien bestmöglich zu nutzen und voneinander lernen zu können.
Des Weiteren wissen wir noch zu wenig über den tatsächlichen Nutzen von VBHC. Das oben genannte Beispiel aus den Niederlanden zeigt das Potenzial auf. An solchen Beispielen können wir uns orientieren, lernen und den Nutzen von VBHC für die Schweiz ableiten und quanitifizieren. Um den Nutzen definieren zu können, müssen wir zunächst verstehen, wo die grössten Variationen liegen. Beispielsweise könnten überdurchschnittlich hohe Aufenthaltsdauern oder eine hohe Rehospitalisierung in einem Fachbereich ein Problem sein. Haben wir herausgefunden, wo wir uns verbessern können, lässt sich der Nutzen in Form von einem Return on Investment quantifizieren.
Die Experten merken an, dass die Behandlungs- und Patientenpfade in den Spitälern teilweise garnicht oder zu wenig definiert sind. Dies hat einen direkten Einfluss darauf, wo wir im heutigen System an Wert verlieren: Es kommt zu Unterbrüchen in der Versorgung, Informationen gehen verloren oder werden doppelt erhoben, zudem erfolgen Rehospitalisierungen oder unnötige Behandlungen.
Überdies stellen die Experten fest, dass der Zugang zu VBHC oft zu wissenschaftlilch für das Tagesgeschäft im Spital und das medizinische Personal ist. Kaum jemand kann sich unter Porters Gleichung etwas Konkretes vorstellen. Es muss unbedingt eine Übersetzung in den Klinikalltag stattfinden.
Zugang zu VBHC meist über PROMs
Ein Weg, wie der erbrachte Value im Spital messbar gemacht werden kann, führt über PROMs. In der Schweiz haben sich schon zahlreiche Spitäler und Gesundheitsdirektionen auf den Weg gemacht und erheben seit einigen Jahren PROMs zu verschiedenen Krankheitsbildern.
In unserer Studie zu PROMs in den deutschschweizer Spitälern und Gesundheitsdirektionen, gaben mehr als die Hälfte der befragten Institutionen an, PROMs zu erheben. Die meisten zu Lebensqualität. In den Fachbereichen Orthopädie, Kardiologie, Urologie und Neurologie werden PROMs am häufigsten erhoben.
Der Grossteil der Befragten gab an, die PROMs Daten sowohl für das Benchmarking mit anderen Institutionen zu nutzen, als auch um die laufende Behandlung anzupassen oder um Prozesse und Behandlungspfade zu optimieren. Ein geringerer Teil erhebt die Daten zu Forschungszwecken. Für Vergütungsmodelle werden PROMs in der Schweiz derzeit nicht erhoben. Allerdings gibt es erste Pilotprojekte, wo der Bereich im Zusammenhang mit PROMs Daten genauer untersucht wird.
Bezüglich der notwendigen Voraussetzungen für eine schweizweite Implementierung, haben die Gesundheitsdirektionen und Spitäler folgende Aussagen getroffen:
(wissenschaftliche) Grundlagen zum Mehrwert von PROMs
Umfassendes, einheitliches Prozessmanagement mit Key Performance Indicators
Politischer Wille
Aufklärung und Kommunikation über die Thematik
Bereitschaft der Leistungserbringer
Separate und qualitätsorientierte Vergütung
Nationale Strategie mit klarer Defintion von PROMs
Transparente Veröffentlichung aller qualitätsbezogenen Daten in der Schweiz (inklusive spitalindividuellen Auswertungen)
Verankerung und Zurverfügungstellung von geeigneten, pragmatischen Instrumenten
Fazit
Wir sollten uns nicht zu lange mit komplizierten theoretischen Konzepten aufhalten und dabei wichtige Zeit und Ressourcen verlieren, sondern pragmatische Lösungen anstreben, die allen Stakeholdern dienen und den regulatorischen Anforderungen entsprechen.
Abb.1: Graphik: beipielhafte Darstellung einer Scorecard zur Messung von Outcomes
(Diagnose: Hüftarthrose) in einem Anreizsystem
Dabei geht es in einer ersten Phase vor allem um die Schaffung der Grundlagen, die VBHC ermöglichen: Patientenzentrierte, systematisierte Behandlungspfade, die transparente Erhebung der notwendigen Daten (klinische, finanzielle und PROMs) sowie die Etablierung der richtigen Anreizsysteme innerhalb der Teams und des Spitals.
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